Pankreas je exokrinno-endokrinná žľaza uložená za žalúdkom a pred chrbticou v hornej časti brušnej dutiny. Prebieha priečne pozdĺž zadnej brušnej steny od dvanástnika, ktorý predstavuje prvú časť tenkého čreva, až po slezinu. Väčšina pankreasu je uložená za nástenným peritoneom, a preto patrí medzi retroperitoneálne orgány.
Podžalúdková žľaza, ako sa pankreas niekedy označuje, je životne dôležitý orgán, ktorý zohráva významnú úlohu pri trávení a regulácii metabolizmu glukózy. Exokrinná funkcia pankreasu zabezpečuje tvorbu tráviacich enzýmov potrebných na trávenie tukov, sacharidov a bielkovín, čím sa prijaté živiny sprístupňujú na ďalšie využitie organizmom. Endokrinná funkcia pankreasu sa podieľa najmä na regulácii hladiny glukózy v krvi.
Pankreas je zložený z dvoch funkčne odlišných častí:
* Exokrinná časť – produkuje pankreatický sekrét obsahujúci tráviace enzýmy, ktoré sú odvádzané pankreatickými vývodmi do dvanástnika.
* Endokrinná časť – je tvorená Langerhansovými ostrovčekmi, ktoré sú rozptýlené v exokrinnej časti pankreasu a produkujú hormóny uvoľňované priamo do krvného obehu.
Pankreatický sekrét je produkovaný v závislosti od príjmu potravy a je regulovaný neurohumorálnymi mechanizmami. Významnú úlohu pri jeho stimulácii zohrávajú hormóny, najmä cholecystokinín (CCK) a sekretín, ako aj nervová stimulácia sprostredkovaná blúdivým nervom. Pankreatický sekrét je odvádzaný pankreatickými vývodmi do dvanástnika. Obsahuje široké spektrum tráviacich enzýmov, medzi ktoré patria najmä amyláza, lipáza, trypsinogén, chymotrypsinogén, prokarboxypeptidáza, proelastáza a kolipáza. Okrem tráviacich enzýmov obsahuje pankreatická šťava aj hydrogénuhličitany, elektrolyty a vodu. Hydrogénuhličitany pomáhajú neutralizovať kyslý žalúdočný obsah prichádzajúci do dvanástnika a vytvárajú vhodné prostredie na pôsobenie pankreatických enzýmov.
Po prijatí potravy dochádza k stimulácii sekrécie pankreatickej šťavy, ktorá je odvádzaná do dvanástnika hlavným pankreatickým vývodom. Hlavný pankreatický vývod sa v oblasti dvanástnika zvyčajne spája so spoločným žlčovodom a spolu ústia do dvanástnika prostredníctvom hepatopankreatickej ampuly (ampuly Vateri). Touto cestou sa do dvanástnika dostáva pankreatický sekrét spolu so žlčou. Žlč je však produkovaná pečeňou a skladovaná v žlčníku, nie pankreasom.
Endokrinná časť pankreasu produkuje hormóny, ktoré sú uvoľňované priamo do krvného obehu. Medzi najvýznamnejšie patria inzulín a glukagón, ktoré majú opačné účinky na reguláciu hladiny glukózy v krvi. Inzulín podporuje vstup glukózy do buniek a prispieva k znižovaniu jej koncentrácie v krvi, zatiaľ čo glukagón podporuje uvoľňovanie glukózy do krvi a prispieva k jej zvyšovaniu. Pankreas však produkuje aj ďalšie hormóny, napríklad somatostatín a pankreatický polypeptid, ktoré sa podieľajú na regulácii tráviacich a metabolických procesov.
ZÁPALOVÉ OCHORENIA – PANKREATITÍDY
Akútna pankreatitída (AP)
Akútna pankreatitída je náhle vznikajúci a v niektorých prípadoch život ohrozujúci zápal pankreasu. Najčastejšie ide o sterilný, teda nebakteriálny zápal. Za normálnych podmienok sa tráviace enzýmy pankreasu syntetizujú a vylučujú prevažne v neaktívnej forme. Napríklad trypsín sa tvorí vo forme neaktívneho trypsinogénu. Pri AP však dochádza k predčasnej aktivácii tráviacich enzýmov v pankreatickom tkanive, čo vedie k poškodeniu pankreasu a následne môže vyvolať zápalovú reakciu aj v okolitých tkanivách a orgánoch.
AP môže prebiehať v rôznom rozsahu – od ľahkej formy až po stredne ťažkú a ťažkú formu so závažnými lokálnymi a systémovými komplikáciami. Medzi lokálne komplikácie patria napríklad akútne peripankreatické tekutinové kolekcie, nekróza pankreasu a okolitých tkanív či pseudocysty. Pri ťažkom priebehu môže dôjsť až k rozvoju multiorgánového zlyhania.
Medzi najčastejšie príčiny vzniku AP patria ochorenia žlčníka a žlčových ciest, najmä žlčové kamene, ktoré môžu viesť k obštrukcii v oblasti spoločného vyústenia žlčových a pankreatických ciest, a konzumácia alkoholu. Ďalšími príčinami môžu byť hypertriglyceridémia, niektoré lieky, infekcie, trauma alebo pooperačné komplikácie. Fajčenie môže predstavovať významný rizikový faktor pankreatických ochorení.
Chronická pankreatitída (CP)
Chronická pankreatitída je dlhodobo prebiehajúce zápalové ochorenie pankreasu charakterizované nezvratným poškodením pankreatického tkaniva. Dochádza pri nej k postupnej prestavbe a nahrádzaniu funkčného tkaniva väzivom, čo vedie k postupnej strate exokrinnej aj endokrinnej funkcie pankreasu.
V pokročilých štádiách ochorenia sa môže prejaviť predovšetkým exokrinná pankreatická insuficiencia, ktorá vzniká v dôsledku nedostatočnej tvorby a sekrécie tráviacich enzýmov. Následne sa môže rozvinúť aj endokrinná insuficiencia, pri ktorej dochádza k poruche regulácie glykémie a môže vzniknúť diabetes mellitus súvisiaci s ochorením pankreasu, označovaný aj ako diabetes mellitus 3c.
Medzi faktory a príčiny podieľajúce sa na vzniku CP patria najmä dlhodobá konzumácia alkoholu, fajčenie, genetické faktory, obštrukcia pankreatických vývodov, autoimunitné mechanizmy, metabolické poruchy, ako sú hypertriglyceridémia a hyperkalciémia, a niektoré ďalšie príčiny. K rozvoju ochorenia môžu prispievať aj toxické a liekové faktory. Geneticky podmienené formy môžu súvisieť napríklad s mutáciami génov asociovaných s pankreatitídou alebo s cystickou fibrózou. Etiologické a rizikové faktory CP možno systematizovať pomocou klasifikácie TIGAR-O.
Autoimunitná pankreatitída
Autoimunitná pankreatitída je zriedkavé chronické zápalové ochorenie pankreasu sprostredkované imunitnými mechanizmami. Môže sa prejavovať zväčšením pankreasu, obštrukčným ikterom v dôsledku postihnutia žlčových ciest, bolesťami brucha alebo novovzniknutým diabetom. Ochorenie môže byť spojené aj s ďalšími prejavmi systémového autoimunitného ochorenia. Charakteristická je najmä odpoveď na liečbu kortikosteroidmi.
PORUCHY EXOKRINNEJ (TRÁVIACEJ) FUNKCIE PANKREASU
Exokrinná pankreatická insuficiencia (EPI)
Exokrinná pankreatická insuficiencia predstavuje stav, pri ktorom pankreas nedokáže zabezpečiť dostatočnú produkciu a/alebo uvoľňovanie tráviacich enzýmov potrebných na adekvátne trávenie a vstrebávanie živín v tenkom čreve. V dôsledku nedostatočnej enzymatickej aktivity dochádza predovšetkým k poruche trávenia tukov, ale ovplyvnené môže byť aj trávenie ďalších makroživín.
Klinické prejavy EPI môžu zahŕňať nadúvanie, bolesti brucha, hnačky, steatoreu, poruchy trávenia a vstrebávania tukov, únavu a neúmyselnú stratu telesnej hmotnosti. Dlhodobo neliečená EPI môže viesť k malabsorpčnému syndrómu, podvýžive a nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch. V závažnejších prípadoch môže prispievať k osteopénii, osteoporóze a ďalším komplikáciám.
EPI sa najčastejšie vyskytuje pri ochoreniach a stavoch vedúcich k poškodeniu pankreasu, napríklad po ťažkej alebo chronickej pankreatitíde, pri nádorových ochoreniach pankreasu alebo po chirurgických zákrokoch na pankrease. Môže sa vyskytovať aj pri cystickej fibróze, pri niektorých prípadoch diabetu mellitus a pri ďalších ochoreniach tráviaceho systému. Riziko EPI môže narastať aj s vekom.
PORUCHY ENDOKRINNEJ (HORMONÁLNEJ) FUNKCIE PANKREASU
Diabetes mellitus 1. typu (DM1T)
Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitné ochorenie, pri ktorom dochádza k deštrukcii β-buniek Langerhansových ostrovčekov pankreasu, čo vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu. Základom liečby je celoživotná substitúcia inzulínom. Súčasťou komplexnej liečby je aj vhodne nastavená nutričná terapia, pravidelná fyzická aktivita a monitorovanie glykémie.
Diabetes mellitus 2. typu (DM2T)
Diabetes mellitus 2. typu je chronické metabolické ochorenie charakterizované chronickou hyperglykémiou. V jeho rozvoji zohráva významnú úlohu inzulínová rezistencia, pri ktorej bunky svalového, tukového a pečeňového tkaniva nedostatočne reagujú na účinky inzulínu. Postupne sa môže pridávať porucha sekrécie inzulínu a vzniká relatívny nedostatok inzulínu.
Dlhodobo zvýšená hladina glukózy v krvi môže viesť k poškodeniu viacerých orgánových systémov, predovšetkým ciev a nervového systému. Diabetes mellitus je spojený so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych ochorení, cievnej mozgovej príhody, hypertenzie, aterosklerózy, neuropatie, chronického poškodenia obličiek a očí. Môže sa podieľať aj na poruchách tráviaceho systému, zhoršenom hojení rán a ďalších komplikáciách.
Medzi významné rizikové faktory DM2T patria nadváha a obezita, najmä abdominálna obezita, nedostatočná fyzická aktivita, nevhodné stravovacie návyky, dyslipidémia, genetická predispozícia a ďalšie metabolické faktory. Významnú úlohu v prevencii zohráva zdravý životný štýl, ktorý zahŕňa vhodné stravovanie, pravidelnú fyzickú aktivitu a u osôb s nadváhou alebo obezitou aj redukciu telesnej hmotnosti.
Gestačný diabetes mellitus
Gestačný diabetes mellitus je porucha metabolizmu glukózy charakterizovaná zvýšenou hladinou krvnej glukózy, ktorá je prvýkrát diagnostikovaná počas tehotenstva. Ženy s gestačným diabetom majú zvýšené riziko niektorých komplikácií počas tehotenstva a pôrodu, napríklad hypertenzie a preeklampsie.
Neliečený alebo nedostatočne kontrolovaný gestačný diabetes môže nepriaznivo ovplyvniť aj vyvíjajúci sa plod a novorodenca. Môže byť spojený so zvýšeným rizikom nadmerného rastu plodu, pôrodných komplikácií, novorodeneckej hypoglykémie a ďalších metabolických komplikácií. U matky aj dieťaťa môže zároveň predstavovať rizikový faktor pre neskorší rozvoj DM2T.
Vo väčšine prípadov sa gestačný diabetes po pôrode upraví, avšak ženy, ktoré ho prekonali, majú zvýšené riziko vzniku DM2T v budúcnosti. Dôležitý je preto jeho včasný záchyt a adekvátna liečba, ktorá zahŕňa najmä nutričnú terapiu, úpravu životného štýlu a podľa potreby aj farmakologickú liečbu.
Špecifické typy diabetu
Medzi špecifické formy diabetu patria napríklad MODY (maturity-onset diabetes of the young), LADA (latentný autoimunitný diabetes dospelých), novorodenecký diabetes a sekundárny diabetes, ktorý vzniká v dôsledku iného základného ochorenia alebo poškodenia orgánu. Do tejto skupiny možno zaradiť aj diabetes súvisiaci s ochorením pankreasu, pečene alebo ďalšími stavmi.
ONKOLOGICKÉ OCHORENIA
Rakovina pankreasu
Rakovina pankreasu patrí medzi závažné a agresívne onkologické ochorenia. V počiatočných štádiách môže prebiehať bez výrazných príznakov alebo sa prejavuje nešpecifickými ťažkosťami, ako sú dyskomfort v bruchu, bolesti brucha alebo chrbta, nechutenstvo, únava či úbytok telesnej hmotnosti. V dôsledku často neskorého záchytu môže byť ochorenie diagnostikované až v pokročilom štádiu.
Z nutričného hľadiska môže byť rakovina pankreasu spojená so zvýšeným rizikom malnutrície a úbytku telesnej hmotnosti. K zhoršeniu nutričného stavu môže prispievať samotné nádorové ochorenie, znížený príjem potravy, poruchy trávenia a vstrebávania živín pri EPI, ako aj následky chirurgickej, chemoterapeutickej alebo inej onkologickej liečby.
Pankreas sa nachádza hlboko v brušnej dutine, uložený za žalúdkom a v blízkosti črevných štruktúr. Jeho anatomická poloha môže sťažovať diagnostiku niektorých ochorení, pretože príznaky môžu byť dlhší čas nešpecifické a ochorenie môže byť odhalené až v pokročilejšom štádiu.
Pri dlhodobých tráviacich ťažkostiach, nevysvetliteľných bolestiach v hornej časti brucha, ktoré môžu vystreľovať do chrbta, chronickom nafukovaní alebo pri ďalších pretrvávajúcich príznakoch je vhodné vyhľadať lekára. Včasná diagnostika a správne určenie príčiny ťažkostí sú dôležitou súčasťou prevencie komplikácií a liečby ochorení pankreasu.
Diagnostika ochorení pankreasu je komplexný proces, ktorý zahŕňa kombináciu viacerých vyšetrovacích metód:
Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie – lekár hodnotí charakter a trvanie príznakov, osobnú a rodinnú anamnézu, rizikové faktory, stravovacie návyky, konzumáciu alkoholu a fajčenie. Súčasťou fyzikálneho vyšetrenia je posúdenie celkového stavu pacienta, bolestivosti a citlivosti brucha, prípadne prítomnosti ikteru alebo ďalších klinických prejavov.
Laboratórne vyšetrenia krvi – podľa klinickej situácie sa vyšetrujú najmä hodnoty amylázy a lipázy, bilirubínu, glukózy, glykovaného hemoglobínu (HbA1c), pečeňových parametrov a ďalších biochemických ukazovateľov. Pri podozrení na nádorové ochorenie možno doplniť aj vyšetrenie nádorových markerov.
Vyšetrenie fekálnej elastázy – stanovenie koncentrácie pankreatickej elastázy v stolici patrí medzi neinvazívne metódy hodnotenia exokrinnej funkcie pankreasu a využíva sa najmä pri podozrení na exokrinnú pankreatickú insuficienciu.
Zobrazovacie metódy – podľa klinickej indikácie možno využiť ultrasonografické vyšetrenie, počítačovú tomografiu (CT), magnetickú rezonanciu (MRI) vrátane magnetickej rezonančnej cholangiopankreatografie (MRCP), endoskopickú ultrasonografiu (EUS) a endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu (ERCP). Jednotlivé metódy poskytujú informácie o štruktúre pankreasu, pankreatických a žlčových cestách a umožňujú identifikovať zápalové zmeny, obštrukcie, cystické lézie, nádory a ďalšie patologické zmeny.
Biopsia – predstavuje odber vzorky tkaniva na histologické vyšetrenie. Využíva sa najmä v situáciách, keď je potrebné potvrdiť alebo bližšie charakterizovať nádorové alebo iné patologické ochorenie pankreasu.
Prístup k liečbe ochorení pankreasu sa líši v závislosti od typu ochorenia, jeho príčiny, závažnosti a celkového zdravotného stavu pacienta. Liečba môže zahŕňať farmakologické, nutričné, endoskopické alebo chirurgické postupy a vždy sa prispôsobuje individuálnemu stavu pacienta.
V prípade akútnej pankreatitídy (AP) je pri závažnejšom priebehu často potrebná hospitalizácia. V akútnej fáze môže byť podľa klinického stavu pacienta dočasne potrebné vylúčenie perorálneho príjmu potravy, najmä pri výraznej bolesti, vracaní alebo ileu. Súčasťou liečby je podávanie liekov proti bolesti, intravenózne podávanie tekutín, monitorovanie základných životných funkcií a prevencia alebo liečba prípadného šoku a ďalších komplikácií. Zároveň je potrebné diagnostikovať príčinu vzniku AP a podľa nej zvoliť ďalší liečebný postup, napríklad odstránenie žlčového kameňa pri obštrukcii žlčových ciest. Dôležitou súčasťou liečby je tiež úplná abstinencia od alkoholu a fajčenia.
Po ústupe bolesti a vracania a po stabilizácii klinického stavu pacienta sa postupne začína s nutričnou podporou a obnovovaním príjmu potravy podľa jeho tolerancie. Pri nemožnosti zabezpečiť dostatočný príjem perorálnou cestou možno podľa klinického stavu zvážiť enterálnu výživu.
Chronická pankreatitída (CP) môže vyžadovať komplexnú a dlhodobú liečbu. Tá môže zahŕňať farmakologickú liečbu bolesti, substitučnú liečbu pankreatickými enzýmami pri exokrinnej pankreatickej insuficiencii, nutričnú terapiu a v indikovaných prípadoch endoskopický alebo chirurgický zákrok. Pankreatické enzýmy napomáhajú tráveniu a vstrebávaniu živín a pri adekvátnom nastavení substitučnej liečby môžu prispieť aj k zmierneniu niektorých ťažkostí spojených s exokrinnou pankreatickou insuficienciou.
Dôležitou súčasťou liečby CP sú aj zmeny životného štýlu, najmä úplná abstinencia od alkoholu a fajčenia. Nutričný režim by mal byť individualizovaný s cieľom zabezpečiť dostatočný energetický a bielkovinový príjem, predchádzať malnutrícii a podľa potreby korigovať nedostatok vitamínov a minerálnych látok. Výber a množstvo jednotlivých potravín je potrebné prispôsobiť tolerancii pacienta a jeho aktuálnemu zdravotnému a nutričnému stavu.
O konkrétnom diagnostickom a liečebnom postupe vždy rozhoduje lekár na základe typu a závažnosti ochorenia, jeho príčiny, klinického stavu pacienta a výsledkov vykonaných vyšetrení.
Pankreas je mimoriadne dôležitý, no zároveň veľmi citlivý orgán. Keďže sa podieľa na trávení aj regulácii glykémie v krvi, jeho poškodenie môže mať bezprostredný vplyv na trávenie a vstrebávanie mikro- aj makronutrientov, reguláciu hladiny glykémie v krvi a energetický metabolizmus buniek.
Prístup nutričnej terapie pri ochoreniach pankreasu závisí od konkrétneho typu ochorenia. Je potrebné rozlišovať, či ide o pankreatitídu, diabetes mellitus, gestačný diabetes, exokrinnú pankreatickú insuficienciu alebo nádorové ochorenie pankreasu.
Klinická výživa pri chronickej pankreatitíde sa zameriava predovšetkým na zníženie nadmernej záťaže pankreasu a zároveň na zabezpečenie primeraného príjmu všetkých potrebných živín. To zahŕňa individuálne posúdenie zastúpenia makroživín, vhodného výberu potravín a načasovania jedál.
Významným problémom v súvislosti s nedostatočnou alebo oslabenou funkciou pankreasu je malnutrícia, teda podvýživa. Táto podvýživa nie je vždy podmienená iba nedostatočným príjmom potravy, napríklad v dôsledku bolesti pri pankreatitíde. Príčinou môže byť aj porucha trávenia a vstrebávania živín v dôsledku ochorenia. U malnutričného pacienta môže byť zhoršená odpoveď na farmakologickú liečbu, hojenie rán, imunitné funkcie a môže dochádzať k vzniku ďalších komplikácií, napríklad osteoporózy. Včasný záchyt malnutrície a jej adekvátne riešenie preto môže prispieť k zlepšeniu prognózy pacienta.
Ochorenia pankreasu môžu byť spojené so zápalovou odpoveďou a zvýšenou tvorbou voľných radikálov, ktoré prispievajú k oxidačnému stresu v organizme. Klinická výživa sa preto zameriava aj na zabezpečenie dostatočného príjmu antioxidantov, ako sú vitamín C, selén, glutatión, koenzým Q10 a ďalšie látky, ktoré sa podieľajú na ochrane buniek a tkanív pred oxidačným poškodením.
Pri poškodení pankreasu môže v dôsledku nedostatočnej exokrinnej funkcie dochádzať k poruche trávenia a vstrebávania tukov. S tým môže súvisieť aj znížené vstrebávanie vitamínov rozpustných v tukoch, teda vitamínov A, D, E a K. Jedným z cieľov liečebnej výživy je preto zabezpečiť primeraný príjem týchto vitamínov a v prípade ich nedostatku zabezpečiť vhodnú suplementáciu v primeranej dávke a forme.
Fytoterapia môže mať v prevencii a podpore liečby niektorých ochorení pankreasu svoje miesto. Vhodne zvolené byliny môžu podľa dostupných poznatkov prispievať k ochrane organizmu a podpore jeho prirodzených mechanizmov. Medzi najčastejšie uvádzané patria nechtík lekársky, púpava lekárska, extrakt z olivových listov, koreň horca, rumanček kamilkový, ibiš lekársky a ďalšie. Byliny je však potrebné vyberať individuálne, s ohľadom na aktuálny zdravotný stav pacienta a konkrétny riešený problém.
Liečba ochorení pankreasu nie je len o doživotne prísnej diéte, ale predovšetkým o premyslenom a vedecky podloženom zabezpečení toho, čo organizmus v dôsledku ochorenia nedokáže v dostatočnej miere spracovať alebo využiť, a o vytvorení vhodných podmienok na podporu jeho funkcie a regenerácie.
Potrebujete sa poradiť ohľadom nastavenia personalizovaného jedálnička? Kontaktujte nutričného terapeuta.
Energetické potreby pacientov s pankreatitídou závisia od závažnosti ochorenia, metabolickej aktivity, fyzickej aktivity a aktuálneho nutričného stavu.
Pri AP môže byť energetický metabolizmus výrazne ovplyvnený systémovou zápalovou odpoveďou a katabolizmom, preto je potrebné nutričnú podporu individualizovať podľa klinického stavu pacienta.
Pri CP môžu pacienti vykazovať zvýšený pokojový energetický výdaj v dôsledku hypermetabolizmu.
Hoci medzinárodné odporúčania neuvádzajú presne stanovené denné zastúpenie jednotlivých makroživín, energetický príjem približne 30–35 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň možno považovať za vhodný východiskový bod pri plánovaní nutričnej intervencie. Celkový energetický príjem je však potrebné prispôsobiť individuálnym potrebám pacienta.
Akútna pankreatitída (AP) predstavuje katabolický stav, pri ktorom môže v krátkom čase dochádzať k rozvoju podvýživy. Riziko nutričného deficitu je výraznejšie najmä u pacientov s ťažkým priebehom ochorenia a súvisí so zvýšenou metabolickou odpoveďou organizmu na systémový zápal. Dostatočný príjem bielkovín je preto dôležitou súčasťou nutričnej podpory s cieľom zachovať svalovú hmotu a podporiť zotavenie pacienta.
Pri chronickej pankreatitíde (CP) je dostatočný príjem bielkovín dôležitý predovšetkým z hľadiska prevencie a liečby podvýživy a zachovania chudého telesného tkaniva. U pacientov s nutričným deficitom sa odporúča príjem približne 1,2–1,5 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/deň. Vhodnými zdrojmi bielkovín sú najmä mäso, ryby, vajcia a strukoviny.
Sacharidy by mali predstavovať významnú súčasť energetického príjmu.
Pri CP sa odporúča uprednostňovať komplexné zdroje sacharidov, najmä celozrnné obilniny a strukoviny, ktoré zároveň prispievajú k zabezpečeniu dostatočného energetického príjmu a k zachovaniu chudého telesného tkaniva. U pacientov s diabetom 3c je však potrebné zohľadniť individuálnu glykemickú kontrolu a prispôsobiť príjem sacharidov aktuálnemu metabolickému stavu.
Príjem vlákniny je potrebné posudzovať individuálne u pacientov s exokrinnou pankreatickou insuficienciou (EPI) aj bez nej. Veľmi vysoký príjem vlákniny môže viazať niektoré živiny a prispievať k zhoršeniu steatorey. Z tohto dôvodu sa odporúča udržiavať príjem vlákniny skôr na miernej až strednej úrovni, najmä v prípade nedostatočne nastavenej substitučnej liečby pankreatickými enzýmami.
Prísne a dlhodobé obmedzovanie príjmu tukov pri CP už nie je všeobecne odporúčané. Neexistujú vysokokvalitné dôkazy o tom, že strava s veľmi nízkym obsahom tukov vedie k lepším klinickým výsledkom. Naopak, nadmerné obmedzovanie tukov môže viesť k zníženiu energetického príjmu a prispieť k zhoršeniu už narušeného nutričného stavu pacienta.
Pri adekvátne nastavenej substitučnej liečbe pankreatickými enzýmami (PERT) môže byť príjem tukov približne 25–35 % z celkového energetického príjmu dobre tolerovaný. Z tohto dôvodu sa uprednostňuje optimalizácia enzýmovej substitučnej liečby pred striktne nízkotučnou diétou.
U pacientov bez nutričných deficitov, u ktorých sa po jedle objavuje výrazná bolesť, je vhodné uplatniť individualizovaný prístup. Príjem potravy stimuluje pankreatickú exokrinnú sekréciu a u niektorých pacientov môže viesť k vzniku alebo zhoršeniu postprandiálnej bolesti. Počas akútnych exacerbácií alebo u pacientov so sklonom k výraznej postprandiálnej bolesti možno preto na obmedzený čas zvážiť mierne zníženie príjmu tukov s cieľom znížiť stimuláciu pankreatickej sekrécie. Takéto obmedzenie by však nemalo viesť k nedostatočnému energetickému príjmu.
Pri AP sa po obnovení perorálneho príjmu neodporúča rutinná dlhodobá reštrikcia tukov. Stravu je vhodné postupne prispôsobovať tolerancii pacienta a závažnosti ochorenia.
Pri CP, najmä pri prítomnosti EPI a malabsorpcie, existuje zvýšené riziko nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch, predovšetkým vitamínov A, D, E a K. Nutričný stav a prípadné deficity je preto potrebné sledovať a pri preukázanom nedostatku zabezpečiť cielenú suplementáciu. Riziko nedostatku vitamínov je potrebné zohľadniť najmä u pacientov s dlhodobou podvýživou alebo nedostatočne kompenzovanou EPI.
Pri akútnej pankreatitíde (AP) sa potreba vitamínov rozpustných vo vode odvíja najmä od závažnosti ochorenia, dĺžky nedostatočného príjmu potravy a celkového nutričného stavu pacienta. Pri krátkodobom a nekomplikovanom priebehu AP sa rutinná suplementácia všetkých vitamínov skupiny B neodporúča. U pacientov s nedostatočným príjmom potravy, závažným priebehom ochorenia alebo dlhodobou nutričnou podporou je však potrebné zohľadniť riziko nedostatku mikronutrientov a suplementáciu prispôsobiť individuálnemu stavu pacienta.
Pri chronickej pankreatitíde (CP) sú deficity vo vode rozpustných vitamínov vo všeobecnosti menej časté ako deficity vitamínov rozpustných v tukoch.
Dostupné údaje nepreukazujú vysokú prevalenciu deficitu vitamínu B12 ani kyseliny listovej u pacientov s CP. Napriek tomu môže byť u pacientov s dlhodobou podvýživou, nedostatočným príjmom potravy alebo malabsorpciou potrebné sledovať stav vybraných mikronutrientov a suplementáciu indikovať podľa klinického a laboratórneho nálezu.
Osobitnú pozornosť je potrebné venovať tiamínu (vitamínu B1), najmä u pacientov s CP a súčasnou chronickou konzumáciou alkoholu. Alkoholizmus predstavuje významný rizikový faktor deficitu tiamínu a pri jeho nedostatku môže dôjsť k závažným neurologickým a metabolickým komplikáciám. U rizikových pacientov je preto vhodné na deficit tiamínu myslieť a v prípade klinickej indikácie zabezpečiť jeho suplementáciu.
Medzi ďalšie vo vode rozpustné vitamíny patria vitamíny B2 (riboflavín), B3 (niacín), B5 (kyselina pantoténová), B6 (pyridoxín), B7 (biotín), B9 (folát/kyselina listová), B12 (kobalamín) a vitamín C.
Pri pankreatitíde však nie je dostatok dôkazov na rutinnú suplementáciu všetkých týchto vitamínov u každého pacienta. Suplementácia by preto mala vychádzať predovšetkým z nutričného rizika, klinického stavu, stravovacieho príjmu a prípadne laboratórne potvrdeného deficitu.
Dlhodobý nedostatočný príjem potravy, malabsorpcia a poruchy trávenia môžu pri CP viesť aj k nedostatku niektorých minerálnych látok. Ich stav je preto potrebné hodnotiť individuálne podľa klinického stavu a laboratórnych výsledkov. Pri preukázanom deficite je indikovaná príslušná suplementácia.
Pri chronickej pankreatitíde sa u podvyživených pacientov odporúča energeticky a nutrične výdatná strava s vysokým obsahom bielkovín, rozdelená do piatich až šiestich menších jedál denne. Takéto rozdelenie stravy môže pomôcť zabezpečiť dostatočný energetický príjem bez nadmerného zaťaženia tráviaceho systému. Pacienti by sa mali vyhýbať prejedaniu aj dlhodobému hladovaniu. Pravidelný príjem potravy je dôležitý aj z hľadiska prevencie hypoglykémie, najmä u pacientov s diabetom 3c.
SPÚŠŤACIE POTRAVINY
Niektoré potraviny môžu u jednotlivých pacientov zhoršovať príznaky chronickej pankreatitídy a môžu viesť k vzniku bolesti, tráviaceho dyskomfortu, nafukovania alebo kŕčov. Tieto spúšťacie potraviny sa môžu medzi jednotlivými osobami líšiť. Medzi časté spúšťače patria najmä potraviny s vysokým obsahom tuku, alkohol, kofeín a veľmi korenené alebo kyslé potraviny.
Identifikácia a následné obmedzenie alebo vyhýbanie sa potravinám, ktoré u konkrétneho pacienta vyvolávajú alebo zhoršujú ťažkosti, môže byť dôležitou súčasťou individuálneho manažmentu ochorenia. Pri identifikácii individuálnych potravinových spúšťačov môže byť užitočné viesť si potravinový denník, do ktorého pacient zaznamenáva prijaté potraviny, ich množstvo, čas konzumácie a následné tráviace alebo bolestivé ťažkosti.
Medzi potraviny, ktoré môžu byť u citlivých pacientov horšie tolerované a môžu prispievať k vzniku tráviacich ťažkostí, patria najmä:
• avokádo,
• vyprážaná alebo smažená zelenina,
• vyprážané pečivo a sladké pečivo s vysokým obsahom tuku, napríklad maslové koláče, keksy a croissanty,
• vyprážané jedlá z ryže a ďalšie jedlá pripravené s vysokým množstvom tuku,
• vyprážané a tučné mäso, hydina a ryby, najmä s kožou,
• vnútornosti, napríklad pečeň, obličky a mozoček,
• konzervované mäso v oleji,
• vysokotučné mliečne výrobky a jedlá z nich pripravené, napríklad smotanové omáčky, vyprážaný syr a vysokotučné mliečne koktaily,
• kokosové mlieko,
• orechy a orechové maslá,
• bravčová masť a iné živočíšne tuky,
• majonéza,
• alkohol vrátane potravín a pokrmov pripravených s obsahom alkoholu.
Je však potrebné zdôrazniť, že tolerancia jednotlivých potravín je individuálna. Nie každá z uvedených potravín musí automaticky spôsobovať ťažkosti u každého pacienta s CP. Zbytočne rozsiahle obmedzovanie potravín môže viesť k nedostatočnému energetickému a nutričnému príjmu a zvýšiť riziko malnutrície. Cieľom preto nie je plošné vylúčenie všetkých potenciálne problematických potravín, ale identifikácia konkrétnych potravín, ktoré pacient netoleruje, a ich primerané obmedzenie.
ALKOHOL A FAJČENIE
Medzinárodné odporúčania zároveň zdôrazňujú význam úplnej abstinencie od alkoholu a fajčenia. Alkohol a tabak patria medzi významné rizikové faktory chronickej pankreatitídy a môžu prispievať k progresii ochorenia, vzniku exacerbácií a zhoršovaniu bolesti. Ich úplné vylúčenie preto predstavuje jednu zo základných súčastí nefarmakologickej liečby.
NUTRIČNÁ PODPORA
Ak nie je možné zabezpečiť dostatočný energetický a nutričný príjem bežnou stravou, možno zvážiť perorálnu nutričnú podporu. Pri jej nedostatočnom účinku alebo pri nemožnosti pokryť nutričné potreby pacienta perorálne môže byť indikovaná enterálna výživa. V určitých prípadoch možno použiť peptidové prípravky obsahujúce triglyceridy so stredne dlhým reťazcom (MCT), prípadne elementárne diéty. Voľba spôsobu nutričnej podpory by mala byť vždy individualizovaná podľa klinického a nutričného stavu pacienta.
Celkovo by mal byť nutričný režim pri chronickej pankreatitíde individualizovaný s ohľadom na závažnosť ochorenia, aktuálny nutričný stav, prítomnosť exokrinnej pankreatickej insuficiencie (EPI), toleranciu jednotlivých zložiek stravy, intenzitu postprandiálnej bolesti, glykemickú kontrolu a účinnosť substitučnej liečby pankreatickými enzýmami.
AKÚTNA PANKREATITÍDA (AP)
Pri akútnej pankreatitíde zohrávajú pankreatické enzýmy významnú úlohu najmä v diagnostike ochorenia. Pri poškodení pankreasu dochádza k uvoľňovaniu pankreatických enzýmov do krvného obehu, pričom medzi najdôležitejšie diagnostické ukazovatele patria amyláza a lipáza.
Amyláza je enzým podieľajúci sa na trávení sacharidov. Pri AP môže jej koncentrácia v krvi výrazne stúpnuť, avšak zvýšená hodnota nie je špecifická výlučne pre pankreatitídu a môže sa vyskytovať aj pri iných ochoreniach.
Lipáza je enzým zodpovedný predovšetkým za trávenie tukov. Pri akútnej pankreatitíde sa jej hladina v krvi zvyšuje a v porovnaní s amylázou zostáva zvýšená dlhší čas. Stanovenie sérovej lipázy preto patrí medzi významné laboratórne vyšetrenia pri podozrení na AP.
Diagnóza akútnej pankreatitídy sa však nestanovuje iba na základe zvýšených hodnôt pankreatických enzýmov. Zohľadňuje sa klinický obraz pacienta, laboratórne výsledky a zobrazovacie vyšetrenia. Na stanovenie diagnózy sú spravidla potrebné aspoň dve z troch kritérií: typická bolesť brucha, zvýšenie amylázy alebo lipázy na viac ako trojnásobok hornej hranice normy a charakteristický nález na zobrazovacích vyšetreniach.
CHRONICKÁ PANKREATITÍDA (CP)
Pri chronickej pankreatitíde dochádza v dôsledku dlhodobého poškodenia pankreatického tkaniva k postupnému poklesu exokrinnej funkcie pankreasu.
Výsledkom môže byť exokrinná pankreatická insuficiencia (EPI), pri ktorej pankreas nedokáže produkovať a uvoľňovať dostatočné množstvo tráviacich enzýmov.
Najvýznamnejšie pankreatické enzýmy sú lipáza, amyláza a proteázy, ktoré zabezpečujú trávenie tukov, sacharidov a bielkovín. Nedostatok lipázy má z nutričného hľadiska obzvlášť významný vplyv, pretože vedie k poruche trávenia a vstrebávania tukov a následne môže prispievať k nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E a K).
Pri EPI sa preto využíva pankreatická enzýmová substitučná liečba (PERT). Jej cieľom je nahradiť nedostatočnú enzymatickú aktivitu pankreasu a zabezpečiť adekvátne trávenie a vstrebávanie živín. Pankreatické enzýmy sa užívajú spolu s jedlom alebo občerstvením, aby boli prítomné v tráviacom trakte v čase, keď dochádza k tráveniu prijatej potravy.
Adekvátne nastavená PERT je dôležitou súčasťou nutričnej liečby pacientov s CP a EPI. Jej účinnosť sa posudzuje podľa ústupu príznakov maldigescie, zlepšenia alebo stabilizácie telesnej hmotnosti, nutričného stavu a podľa potreby aj laboratórnych ukazovateľov. Pri pretrvávaní príznakov môže byť potrebná úprava dávky alebo spôsobu užívania enzýmov.
Je dôležité rozlišovať medzi diagnostickým významom pankreatických enzýmov pri AP a ich terapeutickým využitím pri EPI pri CP. Zatiaľ čo pri akútnej pankreatitíde sa zvýšené hladiny najmä lipázy a amylázy využívajú pri diagnostike, pri chronickej pankreatitíde sa pankreatické enzýmy podávajú najmä ako substitučná liečba pri nedostatočnej exokrinnej funkcii pankreasu.
